어떠한 사고가 산업재해에 해당하기 위해서는 업무와 사고로 인한 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 한다. 상당인과관계가 있다고 보려면 업무수행성과 업무기인성이 인정돼야 한다.

①업무수행성이란 ‘사용자의 지배 또는 관리 하에 이뤄지는 해당 근로자의 업무수행 및 그에 수반되는 통상적인 활동과정에서 재해의 원인이 발생한 것’을 의미하며, ② 업무기인성이란 ‘재해가 업무로 인해 발생했다고 인정되는 관계’를 의미한다. 

일반적으로 업무상 질병의 경우 업무수행성을 입증하기가 어려우므로 업무기인성을 가지고 판단하며, 업무상 사고의 경우 업무수행성이 인정되면 업무기인성까지 인정된다고 보는 경향이 있다.

위의 경우는 근로시간에 사업장 내에서 발생한 재해가 아니므로 업무수행성에 대한 판단이 필요하다. 2018년 이전에는 구내식당이나 사업주가 지정한 식당에 식사를 하러 가거나, 식사를 하고 돌아오는 길에 사고를 당한 경우에 한해 산재보상의 대상이 됐다.

그러나 2018년 산업재해보상보험법 지침 개정으로 인해 꼭 구내식당이나 사업주가 지정한 식당이 아니더라도 산재보상의 대상이 된다. 점심을 먹는 행위는 이후의 근로 제공과 관련이 있고, 평소 늘 이용하던 식당에 가다가 발생한 사고는 통상적인 경로에 해당하며 사적 행위가 아니다. 또한 10분 거리의 식당이면 점심시간 내에 충분히 돌아올 수 있는 거리이므로 산재 처리가 가능할 것으로 보인다.

업무상 사고가 승인이 되는 경우 위의 근로자는 요양비와 휴업급여를 받게 된다. 이 중 요양비청구를 통해 근로자가 산재 승인 전 이미 지급한 병원비나 수술비를 받을 수 있는데, 주의할 점은 진료비세부내역서 중 ‘비급여’ 항목은 근로복지공단에서 지원이 되지 않는다는 점이다.

예를 들어 특진비, 상급병원료, 치료와 직접적인 관계가 없는 MRI 비용 등은 비급여항목으로, 근로자가 비용을 지불했고 산재가 승인이 되더라도 공단으로부터 돌려받을 수 없다. 위의 근로자 분도 임플란트가 사실상 치료비의 상당부분을 차지할텐데, 임플란트는 비급여항목이라 산재가 승인되더라도 요양비청구에서 빠질 가능성이 높다.

이러한 경우 개별요양급여제도를 이용할 수 있다. 개별요양급여제도란 비급여 항목에 대해 산재근로자 진료에 필요한 경우, 근로복지공단 심의에 의해 비급여를 지원하는 제도다.

근로복지공단에서 승인이 됐던 사례로는 인공심장 보조장치 이식, 재생불량성 빈혈에 대한 비급여 약제비, 망막이식술, 교합안정장치, 수입각막 등이 있다. 개별요양급여제도로 승인받을 수 있는지에 대해서는 심사를 거쳐야 확정되기 때문에, 위 근로자의 경우에도 신청하는 것이 바람직할 것으로 보인다. 

글 _ 임충수
노무법인 다울 대표공인노무사